Urgences : pour en finir avec les idées reçues !

Les chiffres le disent assez clairement : 80 % des urgences sont assurées par les cabinets en ville ! Aussi les généralistes en ont assez de ces spécialistes de l’urgence qui viennent nous expliquer, dès qu’il fait chaud en été ou froid en hiver, que la situation est catastrophique, qu’il leur faut plus de moyens, que les autres – les généralistes libéraux - ne font rien.

Certes dans les services d’urgence, l’immense majorité des équipes médicales fait correctement son travail, dans des conditions pas toujours idéales. Mais ce dont nous sommes encore plus convaincus, c’est que dans les 55 000 cabinets de médecine générale de ce pays, les médecins assument parfaitement leur part des urgences. Une grosse part même. Parce que 80 % des actes nécessitant une réponse médicale rapide ne sont pas réalisés dans les services d’urgence hospitaliers, mais dans les cabinets médicaux de ville. Au quotidien, efficacement et sans déclarations tonitruantes.

Il sera difficile de sortir des polémiques sur les urgences tant que, pour organiser une partie de cet accès aux soins, l’approche politico administrative prévaudra. « Pas un habitant à moins de 30 minutes d’un service d’urgences », a dit le Président de la République. Et soudainement toutes les administrations, les commissions, les agences régionales se mettent à plancher pour lui répondre. Comment allons-nous faire ? Installer des SMUR dans des zones où chacun sait qu’ils seront chroniquement sous-employés ? Et en parallèle, encore étendre la taille des secteurs de garde, histoire de démotiver encore plus vite ceux qui sont restés volontaires ?

Pourtant, il existe une autre piste à explorer : le dialogue. Un vrai dialogue, dans le respect mutuel des rôles et compétences de chacun, entre la ville et l’hôpital. Ce qui pourrait également contribuer à régler les choses serait la mise en place du tiers payant intégral, automatique et simple, au moins pour les actes effectués dans ce contexte d’urgence ressentie par les patients. Un quart des personnes qui se présentent aux urgences avouent que c’est d’abord lié à la dispense de frais.

Les politiques doivent savoir que tant qu’ils mettront des moyens, énormes, sur le recours de 3^ème niveau sans donner aux soins primaires les moyens effectifs pour remplir leur rôle, ils ne règleront rien, et même aggraveront la situation. Il leur faudra de l’intelligence et du courage pour changer de cap !

Bernard Plédran,
Généraliste à Bordeaux

Tiers payant pour le premier recours

Quand on parle de tiers payant pour les consultations de médecine générale, les premières choses qui viennent à l’esprit sont « C’est compliqué », « On va perdre du temps à suivre les remboursements », « On va être dépendants du bon vouloir de la Sécurité Sociale » ou encore « Ca va inciter les malades à consommer des actes ». Mais qu’en est-il réellement ?

Les 1/3 payant inciterait-il à la consommation ? Les titulaires de minima sociaux, et notamment les titulaires de la CMU, consomment plutôt moins de soins que les autres ! C’est un fait. Même constatation dans les systèmes de santé où il n’y a pas d’avance de frais (Royaume-Uni, Suède).

Il générerait dépendance et complexité ? Il est facile de constater que nous ne sommes pas salariés de la Sécu et que nous dépendons bien de nos patients (pas toujours solvables ! Qui n’a pas en réserve une «ardoise» qui ne sera jamais honorée ?). Dépendre de l’Assurance-Maladie ou de la MSA... n’est pas plus dangereux ! Le sujet a une dimension politique ! Face à l’Assurance-Maladie, il suffit d’une représentation forte des professionnels pour être entendus et respectés.

Au plan technique, nous buttons sur des écueils administratifs et techniques. On nous dit que les régimes obligatoires ne peuvent pas récupérer la part complémentaire directement auprès des mutuelles. Alors pourquoi est-ce possible pour le tiers payant pharmaceutique ou pour les actes techniques (biologie, radiologie) ?

un choix politique et de société

Comment un patient se fait-il rembourser la part complémentaire de ses soins sinon par une transmission directe de données du régime obligatoire vers la complémentaire ? Ce qui est possible ici ne le serait plus ailleurs et inversement ? Le sujet est vraiment politique !

Enfin, ce système de tiers payant doit rester optionnel, de gré à gré entre patient et médecin, gage de souplesse et de bonne adaptation aux situations.

Des écueils purement politiques
S’engager sur une politique d’accès aux soins, garantir un accès aux soins primaires sans avance de frais (justice sociale) et garantir le paiement intégral simplifié de l’acte au professionnel de santé (justice aussi), sont des choix de société. 
Rappelons que ces choix sont conformes aux recommandations de l’OMS qui prône un accès aux soins primaires facilité par la proximité et la dispense d’avance de frais. Ces recommandations-là sont « politiques », au sens le plus noble du terme car il s’agit d’améliorer l’état de santé de tous ! Cela favorisera sans doute aussi le désengorgement des urgences où beaucoup vont «parce qu’on ne paie pas» !

Ces choix seraient dignes d’un grand pays qui met en avant la qualité de sa protection sociale... Mais depuis des années, ces choix, l’Etat ne les a pas faits ! Pas plus à gauche qu’à droite.

J-C. Nogrette, 
Généraliste à Feytiat (87)

NB : Lire : “Le tiers payant est-il inflationniste, étude de l’influence du recours au tiers-payant sur la dépense de santé”, CREDES, avril 2000 

Pour une vraie protection sociale des femmes médecins libérales enceintes

Un premier combat de la mission femmes de MG France a conduit à la loi de 2006 qui prévoie un alignement du montant des indemnités pour congé maternité des femmes médecin libérales sur leurs homologues salariées. Ce fut une véritable avancée qui a permis de diminuer de façon importante le pourcentage d’accouchements prématurés.

La mission femmes de MG France a fait des propositions à la ministre de la Santé, Mme Marisol Touraine, qui les a reçu récemment, le combat continue.

MG France propose :

1. L’Avantage Supplémentaire Maternité (ASM), pour les femmes médecins installées. D’un montant de 1 305€ par mois (1/2 plafond de Sécurité sociale), il viendrait en complément de l’allocation forfaitaire existante. Les frais du cabinet se poursuivent pendant le congé maternité et ce complément permettrait d’y faire face. Par ailleurs, cette allocation serait débloquée immédiatement, et non au 7^ème mois.

2. Le versement dès le premier jour d’arrêt pendant la grossesse des indemnités journalières (50,72 euros) versées par l’Assurance Maladie, idem pour l’ASM. Actuellement, si la maternité d’une femme médecin devient pathologique avec obligation d’arrêter ses activités au risque de mettre sa grossesse en péril, elle ne touche pas d’indemnités journalières avant le 90^ème jour d’arrêt de travail.

Un rattrapage social

Les pouvoirs publics doivent se confronter à la réalité : les médecins de demain seront majoritairement des femmes. Seule une protection sociale décente permettra de favoriser l’installation de nos jeunes consœurs. Le coût des mesures est négligeable au regard de l’importance de l’investissement et de ses retombées démographiques sur notre profession.
La prise en compte de ces demandes correspond à un simple rattrapage social qui permettra aux femmes médecins libérales de bénéficier de conditions d’exercice acceptables et d’une reconnaissance nécessaire.

Toutes ces mesures sur la maternité seront bien sûr proposées à nouveau lors du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2014 .

Dr Nicole Bez et Dr Florence Lapica,
Généralistes à Lyon

À quoi sert un médecin généraliste ?

La question peut sembler iconoclaste mais sa pertinence nous est rappelée, imposée, tous les jours. À suivre les médias, écrits ou audiovisuels, la nécessité de poser clairement le problème semble désormais s’imposer.

Notre ministre de la Santé, Mme Marisol Touraine, constatant les mauvais résultats des campagnes de vaccination, considère implicitement que nous faisons mal notre travail et a donc récemment proposé d’y impliquer les infirmiers, les sages femmes et mêmes les pharmaciens.
Mme Touraine oublie simplement que sans les médecins généralistes et leur travail d’explications, rendu nécessaire par les insuffisances de la politique vaccinale, les résultats des campagnes de vaccination seraient bien pires.

Les indemnités journalières des salariés ont connu une hausse de 46,5 % en 11 ans, d’après le rapport de Mme Bérangère Poletti. C’est encore la faute des généralistes ! On oublie simplement de dire que le nombre de jours prescrits n’a pas vraiment augmenté et que la hausse des remboursements est liée à la hausse mécanique des salaires. On oublie aussi de parler de ce rempart social que devient de plus en plus le généraliste en temps de crise.

Le rapport de l’Observatoire National de la Fin de Vie (ONDF) met en avant notre manque de formation.

Le rapport de l’Observatoire national de la fin de vie (ONDF) met en avant notre manque de formation.

Dans le même temps, l’OGDPC, en charge du financement de nos formations, n’a pas de gouvernance claire et va au naufrage. Notre formation professionnelle ne survit que grâce au dévouement de quelques-uns qui sont en train de s’épuiser.

Nous sommes des médecins généralistes. Nous suivons nos patients, dans leur environnement, de la naissance à la mort. Nous intervenons aussi bien dans l’urgence que dans le suivi des pathologies chroniques, dans le soin comme dans la prévention. Nous sommes perpétuellement en formation. Nous travaillons seuls, mais aussi en équipe. Nous sommes les témoins privilégiés de l’évolution de la société.

La médecine générale est indispensable à la société, parce qu’elle est la seule à avoir la capacité d’appréhender le patient dans sa globalité.

La défendre devient une urgence.
Lui donner des moyens est une nécessité.
La rendre attractive pour les jeunes est désormais un impératif !

J-C. Calmes,
Généraliste à Frontignan (34)

Vous êtes médecin généraliste en exercice depuis au moins 3 ans et vous avez envie de transmettre votre expérience et votre savoir à un futur confrère : la maîtrise de stage est faite pour vous !

Maître de stage pour des étudiants de 2^ème cycle, externes : il s'agit d'un stage de découverte de la médecine générale. La diversité et l'ampleur de notre exercice créent beaucoup de surprise chez les étudiants. Ces derniers sont le plus souvent très motivés et remplis de curiosité sur notre exercice.

Maitre de stage pour les étudiants de 3^ème cycle (interne)

a) Stage de niveau 1 ou stage chez le praticien : il peut être effectué au cours des 2^ème, 3^ème, 4^ème, 5^ème ou 6^ème semestre de l'internat. La participation de l'interne aux consultations et visites ainsi que l'exécution d'actes médicaux sont subordonnées au consentement du patient et à l'accord du maître de stage. Ce stage chez le praticien est primordial car il permet souvent la naissance des vocations d'installation. C'est souvent, actuellement, la première rencontre avec la médecine ambulatoire.

b) Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisé (SASPAS) : il peut être réalisé au cours du 5^ème ou 6^ème semestre de l'internat. Il est réservé aux internes ayant effectué leur stage auprès du praticien. L'interne en fin de cursus travaille en autonomie supervisée avec débriefing quotidien.

Comment devenir maître de stage ?

Le médecin généraliste doit avoir exercé son activité professionnelle depuis au moins trois ans pour accueillir un externe, depuis cinq ans pour l'accueil d'un interne. Le médecin souhaitant devenir maître de stage doit être habilité par le Département de Médecine Générale de la Faculté de médecine de sa région. L'agrément est donné pour 3 ans.

Quand le médecin reçoit-il les étudiants et à quel rythme ?

Les maîtres de stages sont en binôme ou en trinôme pour l'accueil des étudiants, quel que soit le niveau d'étude. Ainsi, le temps de présence hebdomadaire de l'étudiant est variable et les disponibilités du médecin transmises à la faculté.

Pour compenser la charge de travail que représentent la direction et l'animation d'un tel stage et le manque à gagner prévisible qu'il entraîne pour le médecin libéral payé à l'acte, la rémunération est de 15 C par étudiant, dans la limite de deux journées par maître de stage, plus un forfait de 600 € par mois par étudiant. Il est évident que cette rémunération doit être reconsidérée.

Le manque de reconnaissance des pouvoirs publics est incompréhensible face à une demande croissante de maîtres de stage, du fait non seulement de l'augmentation du nombre des internes ayant choisi la spécialité de médecine générale, mais aussi par l'obligation de réaliser un stage en 2^ème cycle des études médicales.

Devenir maître de stage, c'est le plaisir de transmettre son savoir, son métier, de partager et d'échanger. N'hésitez pas à prendre contact avec le département de médecine générale dont vous dépendez.

Florence Lapica,
Généraliste à Lyon

Chiffre du jour

71,5 millions de consultations

C’est le nombre de consultations assurées chaque année, dans nos cabinets, dans un délai maximal de 12 heures par les médecins généralistes.
L’occasion de rappeler que la médecine générale est le premier service d’urgence français, jour et nuit, dimanche et fériés compris, loin devant les urgences hospitalières (18 millions par an) contrairement à ce que pourraient laisser penser certains sondages et surtout leurs commentateurs qui voudraient laisser croire à une démission des médecins.
L’occasion aussi de rappeler que le coût d’un passage aux urgences est en moyenne de 250 euros contre 49 à 75 euros pour un passage par le généraliste de garde.

Site du jour

le CRAT

Derrière cet acronyme se cache le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes.

Quel médecin ne s’est pas posé la question de savoir si tel examen ou tel traitement pouvait présenter un risque pour sa patiente enceinte ?

Le CRAT répond de façon claire et exhaustive à nos questions.

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